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津南（协）2019-04号地块建设项目“3·21”

一般高处坠落事故调查报告

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2023年3月21日12时40分许，三升体育平台咸水沽镇区域内的津南（协）2019-04号地块建设项目工地内,工人景某辉前往施工区域途中，在N25厅3号通廊的楼梯间内发生高处坠落，事故造成1人死亡，直接经济损失（不含事故罚款）180.341274万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）和《天津市安全生产条例》等有关法律法规，2023?年3月24日，三升体育平台人民政府批复同意成立由津南区应急管理局、津南区住房和建设委员会、天津市公安局津南分局、津南区总工会、津南区会展经济区管理委员会组成的事故调查组，并邀请津南区监察委员会、津南区检察院派员参加。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，现查明了事故发生的经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

现将有关情况报告如下：

????一、基本情况

（一）事故责任单位情况

事故责任单位：天津鸿灏祥禾建筑工程有限公司（以下简称鸿灏祥禾公司）

统一社会信用代码：91120224MA06EC378C,法定代表人：杨彬彬,类型：有限责任公司,成立日期：2018年08月21日,注册资本：2000.00万人民币,住所：天津市宝坻区王卜庄镇龙虎庄村1区13排9号,经营范围：房屋建筑工程；土石方工程；装饰装修工程；照明工程、道路工程、桥梁工程、水利工程、园林绿化工程及其他土木工程、楼宇智能化工程设计、施工；机电设备安装工程；安防工程；房屋拆除工程（爆破除外）。建筑业企业资质证书编号：D212059963，资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包贰级、地基基础工程专业承包叁级、施工劳务不分等级。安全生产许可证编号：（津）JZ安许证字〔2020〕008811，许可范围：建筑施工。

（二）事故相关生产经营活动（项目）基本情况及合同签订情况

津南（协）2019-04号地块建设项目，位于三升体育平台咸水沽镇，该项目总建设面积598573平方米，地上建设面积390584平方米，地下建设面积171293平方米；主要包括：16个厅、交通连廊、登录厅、人防地下室、人行天桥等。

2021年8月5日，天津鸿灏祥禾建设工程有限公司签订地面工程分包合同，原计划开工日期2021年8月15日，工期75天，鸿灏祥禾公司实际开工时间是2022年10月，完工时间是2023年3月15日。

（三）事故点位建设情况

2022年10月,鸿灏祥禾公司开始对项目登录大厅地下室和8部楼梯的耐磨地面开展施工作业。因施工作业需要，2022年11月5日经总承包单位审批同意后，鸿灏祥禾公司对所有需施工的楼梯间临边防护进行了拆除。施工开始后，受疫情等因素影响，部分楼梯间地面施工未能进行。鸿灏祥禾公司将没有按期施工的楼梯间上、下通道口进行了临时防护。

2023年2月9日起，鸿灏祥禾公司对未施工完成的楼梯间继续进行施工（包括事发楼梯间），并于3月15日完工。因作业面有7-14天养护期，故鸿灏祥禾公司未将楼梯临边防护恢复，仍采取将楼梯间上、下通道口封闭的临时防护措施。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2023年3月21日12时20分左右，3名员工景某辉、李某光、张某敏用过午餐后，前往该公司承接的施工现场继续作业，景某辉位于3人最前侧，其他2人位于后侧，距离约7至8米。

12时40分左右，景某辉行至N25大厅3号通廊的楼梯间时，其违反楼梯间门口设置的禁行提示，从封闭护栏装置一侧，冒险进入无照明、无临边防护的楼梯间内，随即发生坠落。

（二）事故救援及报告情况

事故发生后，李某光、张某敏听到坠落声响后，立即从护栏缝隙开口处进入楼梯间查看情况，发现景某辉位于楼梯拐角处，已处于无意识状态，耳朵有出血，口中有呕吐物。张某敏于12时45分拨打了120急救电话，于13时02分拨打了110报警电话。13时09分，120急救人员赶到现场，对景某辉进行现场救护；13时19分，120急救车将景某辉送至津南医院继续救治，后抢救无效，景某辉于14时00分死亡。

3月21日20时08分，津南区应急管理局接津南区政府值班室流转信息，要求津南区应急管理局核实该起事故情况，津南区应急管理局立即派人分别前往事发项目及津南医院核实事故具体情况。经核实，事发项目主要负责人解永飞了解到现场工人已拨打110报警电话，在未核实报警内容的情况下，自认为政府相关部门已知晓事故情况，故未向属地应急管理部门和负有安全生产管理职责的有关部门报告。津南区应急管理局于23时36分向市应急管理局电话上报，22日零时22分书面上报事故核实情况。

（三）事故救援及报告情况评估

事故发生后，事发项目迅速反应，采取相应措施保障伤者及时获得救治，应急处置措施得当。

事发建设项目存在漏报情况。区政府相关部门及时核实事故情况，信息报送渠道畅通，信息流转及时。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）死亡人员情况

景某辉，男，46 岁，汉族，河北省秦皇岛市人，2023年3月18日新入职诚智科技公司，弱电工人。《居民死亡医学证明（推断）书》（编号12010200120220623号）证明意见：景某辉全身多发伤造成死亡。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-86）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为180.341274万元人民币。

四、事故原因及性质

（一）事故的直接原因

事故当事人景某辉，违反“人员禁行”标示提醒，通过临时封堵的楼梯间，从无临边防护且无采光和照明设施的楼梯坠落是事故发生的直接原因。

（二）事故的间接原因

1.鸿灏祥禾公司在楼梯地面施工养护拆除楼梯临边防护期间，未采取安全可靠的临时防护措施，未能有效阻止人员进入该区域。

2.鸿灏祥禾公司未严格落实防止高处坠落施工方案要求，事发楼梯间施工作业期间未经批准，拆除变动了临时安全防护措施。

3.鸿灏祥禾公司在日常安全检查过程中，未能及时发现并消除本公司对施工楼梯间上、下通道口未采取安全可靠的临时防护措施，楼梯间存在人员坠落事故风险的隐患问题。

（三）事故性质

经事故调查组认定，津南（协）2019-04号地块建设项目“3·21”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议

1.鸿灏祥禾公司

鸿灏祥禾公司未履行本单位安全生产主体责任，未采取有效措施消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款规定，对该起事故负有责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由津南区应急管理局对其给予人民币30万元罚款的行政处罚。

????2.陈成

鸿灏祥禾公司主要负责人陈成，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由津南区应急管理局对其处以2022年度年收入40%罚款的行政处罚，共计人民币2.304万元。

3.事故中伤亡人员责任

本次事故死者景某辉未严格落实《工人安全生产责任状》相关要求，违反事发地点设置的安全警示（禁行）标志，冒险进入危险场所，对事故负有责任。鉴于景某辉在本次事故中已经死亡，建议免于对其追究相关责任。

4.解永飞

事故发生后，项目主要负责人解永飞在未核实现场工人报警内容的情况下，自认为政府相关部门已知晓事故情况，未向属地应急部门和行业主管部门报告事故情况，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项的规定，建议由津南区应急管理局对解永飞处罚款上一年度收入40%的行政处罚，共计116626元。

六、事故方法措施和整改建议

（一）鸿灏祥禾公司要认真吸取事故教训。公司要切实树立安全生产“红线意识”，坚决摒弃侥幸心理，特别是工程收尾阶段，要严格按照施工方案和相关法律、法规和规范要求，落实各项工程审批环节。要强化工程隐患排查整改工作，做实施工作业过程中的隐患排查工作，增强整体施工面的日常安全检查质量。

（二）项目总承包单位、专业分包单位、劳务分包单位、监理单位要扛起安全生产主体责任，加大现场安全检查力度，注重检查实效，做实安全生产宣传工作，充分认识施工过程中存在的安全生产管理不到位，人员履职不尽责、不到位，安全教育培训质量不高等问题，切实提高作业现场安全防护设施防护质量，防范人为外力损坏防护设施。特别关注新进入场人员安全教育，严格教育考核，加强日常安全管理，切实提高员工安全意识。

（三）住建部门要加强对项目的执法检查力度，严格压实总包、监理、分包单位的安全管理责任，狠抓各单位隐患排查走过场的问题，坚持问题导向，持续加大防高坠工作检查力度，提高现场安全检查质量，杜绝安全检查流于形式。要对所有项目落实预防高坠措施实施全覆盖检查，着力检查防高处坠落事故安全技术措施制定情况；“一绳、一网、一防护”管控措施落实情况；安全帽、安全带等安全防护用具配备、质量和正确使用情况；安全警示标志设置情况等，监督企业认真开展自查自纠，及时消除安全隐患。

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