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津南天津智建建筑劳务有限公司“5·29”一般机械伤害事故调查处理报告

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2024年5月29日17时30分许，位于津南区咸水沽镇聚兴道11号某公司化学机械抛光机项目生产配套工程施工现场发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。直接经济损失200.26万元（不含事故罚款）。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，成立了天津智建建筑劳务有限公司“5·29”一般机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组由区应急管理局、公安津南分局、区总工会、区住建委、咸水沽镇人民政府等单位组成，履行事故调查组职责，开展调查工作，调查组下设技术组、管理组、综合组，对该起事故开展全面调查处理工作，同时邀请区纪委监委参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，现查明了事故发生的经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

单位名称：天津智建建筑劳务有限公司（以下简称：智建劳务）

统一社会信用代码：91120116MA070MPR3G，行业类别：建筑业，该单位成立于2020年04月28日。经济类型：私营经济，法定代表人：柳志超，注册资本：伍佰万元人民币，住所：天津市滨海新区中新天津生态城动漫中路482号创智大厦1-805，经营范围：建筑劳务分包；各类工程建设活动。建筑业企业资质证书编号：D212090751，资质类别及等级：施工劳务不分等级、模板脚手架专业承包不分等级等。安全生产许可证编号：（津）JZ安许证字〔2021〕012886。?

（二）项目建设情况

2023年6月28日，津南区咸水沽镇聚兴道11号某公司与施工总承包单位就化学机械抛光机项目生产配套工程签订了施工合同。该工程总建筑面积35575.7平方米，其中地上建筑面积34575.7平方米，地下建筑面积1000平方米。工程地点位于三升体育平台咸水沽镇聚兴道11号。

2024年1月7日，施工总承包单位将事发项目中的新建厂房及其通廊的钢结构安装工程分包给了智建劳务，并签订了劳务分包合同。

智建劳务分包的工程是事发项目中的最大单体建筑，地上层数3层，地下层数1层，安装顺序：钢柱-钢梁-支撑-桁架楼承板。合同总工期日历天数为113天。

智建劳务于2024年4月28日开始钢结构安装工序，至事发时，新建厂房工程已完成了主体钢柱和钢梁的安装工作，按照施工进度安排，事发时，正在进行各层龙骨柱梁焊接工作。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

事发当天工人崔某杨和高某岗配合进行钢梁焊接工作，高某岗负责操纵直臂升降车进行高空焊接，崔某杨负责对施工点位下方区域进行监护。当时新建厂房3-4轴间二层顶梁已用螺栓安装完毕，需要对梁的东西两端进行焊接，事故发生在二层顶梁东端焊接准备过程中。

2024年5月29日17时左右，崔某杨将二氧化碳气体保护焊机移动至工作点位，高某岗驾驶直臂升降车行驶至新建厂房南侧的施工道路正对3-4轴的位置，崔某杨在直臂升降车周围拉设警戒线，高某岗独自在直臂升降车高空作业平台内操纵升降车，将自己向3-4轴间二层顶梁东端预定位置举升，到达预定位置后，直臂升降车熄火，崔某杨因未见电焊火花掉落，就向上观察高某岗在高空作业平台的工作情况，发现高某岗面对平台操纵杆，趴在平台护栏上，头颈部夹在二层顶梁和作业平台护栏之间，崔某杨见状立即操纵直臂车地面端操纵杆，将高某岗营救至地面，并由120急救车送医院抢救。

（二）事故报告、应急救援处置情况及评估

1.事故报告及应急救援处置情况

17时45分，总承包单位项目经理王某凯、智建劳务现场负责人谢某伟得到事故发生信息后，立即赶赴事故现场。现场工人张某江于17时56分拨打了120急救电话。20时35分津南区应急管理局接工程项目部电话上报事故情况。

智建劳务现场工人发现事故发生后，迅速将高某岗营救至地面并拨打了120电话，将伤者送往医院进行救治，智建劳务采取的救援措施及时有效，应急处置措施得当。

2.事故报告及救援情况评估

该起事故中，伤员抢救及时，事发单位履行了企业生产安全事故应急救援责任。区政府相关部门及时核实事故情况，信息报送渠道畅通，信息流转及时。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

本次事故中死亡工人高某岗，男，51岁，汉族，河北省衡水市人，焊工，主要从事钢结构安装焊接作业。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-86）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为200.26万元。

四、事故原因及性质

（一）事故的直接原因

当事人高某岗操纵直臂升降车不当，导致将自己头部挤压在高空作业平台护栏和钢结构横梁之间，是此次事故的直接原因。

（二）相关单位存在的问题

智建劳务

一是未按照劳务分包合同对工作人员进行安全教育；二是未安排专人进行高空作业现场指挥和监督，监护人员在岗不履职，高空移动过程中无人监督；三是企业负责人和项目负责人未履行对事发项目的安全生产管理职责，安全管理制度不健全，落实不到位。

（三）事故性质

经事故调查组认定，天津智建建筑劳务有限公司“5·29”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议

（一）智建劳务

智建劳务未对工作人员进行安全教育；未安排专人进行高空作业现场指挥和监督，监护人员在岗不履职，高空移动过程中无人监督；企业负责人和项目负责人未履行对事发项目的安全生产管理职责，安全管理制度不健全，落实不到位，上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、《天津市安全生产条例》第二十七条第一款第（二）项的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由津南区应急管理局对智建劳务处罚款人民币50万元的行政处罚。

（二）柳志超

柳志超作为智建劳务法定代表人，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产》第二十一条第一款第（五）项的规定，对事故负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，建议由津南区应急管理局对柳志超处2023年度收入的40%的处罚，计人民币21120元。

（三）事故中伤亡人员责任

当事人高某岗忽视安全警示，自身安全防范意识不强，对直臂升降车的操作不当，对事故发生负有直接责任。鉴于高某岗在本次事故中已经死亡，建议免于对其追究相关责任。

六、事故防范措施和整改建议

（一）智建劳务要深刻吸取事故教训。公司主要负责人要完善公司安全管理制度，严格落实本单位安全生产主体责任，加强工程项目安全管理工作，将工人安全教育和安全技术交底工作做到实处，危险作业岗位和工序要加强监管，严格落实相关操作规程和危险防范措施，杜绝麻痹大意思想，避免类似事故再次发生。

（二）总承包单位要进一步加强专业分包单位的安全管理，依法依规对分包单位的项目安全管理工作进行严格监督检查。对使用新型施工机具施工的工人，要严格进行培训教育，将存在的危险因素和防范措施如实告知作业人员，提高工人自身的安全防范意识。

（三）区住建委要举一反三，进一步夯实高危险性作业工序的执法监察工作，坚持问题导向，持续加大高空作业、新型施工机具使用的检查力度，提高检查质量。

（四）咸水沽镇人民政府作为此次事故的属地，应进一步厘清政府内各职能部门的监管职责，明确域内在施项目的监管部门，确保责任到人到岗，制定施工项目的检查方案并严格落实，把好属地监管关。

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