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津南北闸口天津市宝鼎线缆有限公司“6·7”一般机械伤害事故调查报告

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2024年6月7日，位于三升体育平台北闸口镇天津市宝鼎线缆有限公司院内发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失89.82万元（不含事故罚款）。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，成立了津南北闸口天津市宝鼎线缆有限公司“6·7”一般机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组由区应急管理局、区住房和建设委员会、公安津南分局、区总工会、北闸口镇人民政府等单位组成，履行事故调查组职责，开展调查工作，调查组下设技术组、管理组、综合组，对该起事故开展全面调查处理工作，同时邀请区纪委监委参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，现查明了事故发生的经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

事发单位：天津市宝鼎线缆有限公司（以下简称：宝鼎线缆公司），统一社会信用代码：91120112675992116A，行业类别：制造业，成立日期：2008年7月30日。经济类型：私营经济，法定代表人：刘宝喜，注册资本：480万元，住所：津南区北闸口镇北义心庄村村南，经营范围：电线、电缆的加工、制造、销售；有色金属轧延；铜材拔丝加工、销售；普通货运；五金电料、橡塑制品、日用百货、办公设备、建筑用材料、装饰材料的批发兼零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故相关情况

宝鼎线缆公司拥有东西两个厂院，事故发生前，计划将西厂院内厂房装修后对外出租，需进行窗改门以及门改窗两项作业，事发工序为窗改门作业，包括使用风镐拆除窗下墙体和使用角磨机锯断窗梁两项工序。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

事故发生前日，宝鼎线缆公司临时雇佣王某利联系宝鼎线缆公司股东刘某军（不负责公司管理），告知需要将脚手架放置在宝鼎线缆公司西厂院内，并未告知6月7日到宝鼎线缆公司施工。

事故发生当日7时30分左右，王某利同工友于某力到达宝鼎线缆公司。10时许，王某利通知刘某军需要清理施工位置垃圾。刘某军清理完成后离开，并未向公司告知王某利的施工情况。

王某利和于某力完成窗下墙体的拆除工作后，为拆除窗梁（距地面2.74米），二人搭设好活动式脚手架（踏板距地面2.53米），由王某利站在脚手架上操作角磨机对窗梁进行切割作业。下午15时50分左右，王某利已切割一部分窗梁，需要进一步加深切割。由于角磨机工作时需要喷水降尘，于某力前去取水离开现场，在离开切割现场时听到王某利从脚手架上跌落。

经过现场勘查，确认角磨机圆盘锯锯齿破损，应为角磨机在切割过程中发生机械故障所致，进而导致王某利从脚手架跌落。

（二）事故报告、应急救援处置情况及评估

1.事故报告及应急救援处置情况

事故发生后，于某力发现王某利侧躺在地面，耳部、嘴部出血，且无回应和意识，便呼喊王某利的妻子韩某荣（在西厂院）。15时57分，韩某荣拨打了120急救电话。王某利于17时22分被送至天津市津南医院救治。18时11分，韩某荣让其外甥杜某岭拨打了110电话。

16时许，韩某荣将事故情况报送至宝鼎线缆公司后勤主管刘某民，刘某民将事故情况报送至刘某军，刘某民错误认为事故较轻微，因此刘某军并未将事故情况报送至公司负责人刘宝喜。刘宝喜接到陌生电话得知发生事故后，认为事故轻微，未上报至应急管理部门和属地政府。

2.事故报告及救援情况评估

事故发生后，宝鼎线缆公司存在漏报事故情况。区政府相关部门及时核实事故情况，信息报送渠道畅通，信息流转及时。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

本次事故中死亡工人王某利，男，54?岁，汉族，山东省乐陵市人，普工，宝鼎线缆公司临时雇佣人员。因家属放弃治疗，王某利于6月14日9时57分死亡。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-86）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为89.82万元。

四、事故原因及性质

（一）事故原因

1.直接原因

当事人王某利操作角磨机过程中，角磨机发生故障导致王某利从脚手架跌落，是此次事故的直接原因。

2.间接原因

（1）当事人王某利作业期间未按要求佩戴安全带、安全帽，违反《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》相关要求；

（2）用工单位未对施工人员进行安全教育培训，且未对施工人员进行安全技术交底，告知其作业场所存在的潜在危险因素和防范措施；

（3）用工单位工人管理及安全巡查不到位，未及时发现当事人作业期间未佩戴安全带的违规作业行为。?

（三）相关单位存在的问题

宝鼎线缆公司

宝鼎线缆公司安全管理存在的问题：一是未对施工人员进行入场安全教育培训；二是未向施工人员告知作业场所存在的潜在危险因素、防范措施；三是未对施工情况进行巡查，及时排查施工期间的生产安全事故隐患；四是对当事人伤情认知不清，存在事故漏报行为。

（四）事故性质

经事故调查组认定，津南北闸口天津宝鼎线缆“6·7”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）宝鼎线缆公司

一是对工人安全教育培训不到位，二是未向施工人员告知作业场所存在的潜在危险因素、防范措施，三是对工人安全管理及安全巡查不到位，未能及时发现并制止当事人王某利作业期间未正确佩戴安全带、安全帽等违规作业行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款规定、第四十四条第一款、第二十五条第一款第（五）项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由津南区应急管理局对宝鼎线缆公司处罚款人民币50万元的行政处罚。

（二）刘宝喜

作为宝鼎线缆公司主要负责人，一是未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，二是在接到事故报告后未向事故发生地人民政府安全生产管理监督部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定，对事故负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，建议津南区应急管理局对刘宝喜处2023年度收入的40%的处罚，计人民币14400元；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第一款第（二）项的规定，建议津南区应急管理局对刘宝喜处2023年度收入的40%的处罚，计人民币14400元，并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第五十三条的规定，合并处罚，建议津南区应急管理局对刘宝喜处2023年度收入的80%的处罚，计人民币28800元。

（三）事故中伤亡人员责任

当事人王某利违反操作规范，未正确佩戴安全带、安全帽作业，造成事故发生，对事故负有责任。鉴于王某利在本次事故中已经死亡，建议免于对其追究相关责任。

六、事故的防范和整改措施

（一）宝鼎线缆公司要深刻吸取事故教训。公司要切实树立安全生产“红线意识”，严格落实本单位安全生产主体责任，强化安全生产法律意识，加强施工现场的人员管理，不断开展人员安全教育，切实提高一线作业人员安全意识。制定有效措施，坚决杜绝作业人员违反安全制度和操作规程行为，对于现场安全管理工作要强化方案制定、审批及现场管控等安全措施。要进一步加强全员安全教育力度，切实提高员工安全意识水平，特别是针对临时来厂务工人员，同样需要制定安全教育培训计划，为其提供劳动防护用品，并且对其施工过程中做到安全巡查。

（二）北闸口镇人民政府要夯实属地生命安全管理责任。作为属地政府要加强镇域内企业建筑施工安全管理，特别是免于办理建筑工程施工许可证的建筑工程、装饰装修类等项目的安全管理工作，强化与区住建委的业务沟通衔接，加强上述项目的登记报备工作，借助专职部门、专家的专业力量，做好日常监督检查，及时消除施工现场生产安全事故隐患。

（三）区应急管理局要加强工矿商贸企业检查力度。在强化重点领域企业日常基本生产过程中的安全监管的同时，要加强对上述企业辅助生产、生产服务以及厂区内其他生产经营活动过程中的安全指导与服务。要督促属地有关部门加强巡查，必要时可会同相关单位或专家开展联合安全检查，压实综合监管职责。