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津南八里台津沽污水处理厂三期工程“7·28”一般高处坠落事故调查处理报告

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2024年7月28日10时20分许，位于津南区八里台镇津沽污水处理厂三期工程工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。直接经济损失230万元（不含事故罚款）。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，成立了津南八里台津沽污水处理厂三期工程“7·28”一般高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组由津南区应急管理局、津南区水务局、津南区住房和建设委员会、公安津南分局、津南区总工会、八里台镇人民政府等单位组成，履行事故调查组职责，调查组下设技术组、管理组、综合组，对该起事故开展全面调查处理工作，同时邀请区纪委监委参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，现查明了事故发生的经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.专业分包单位：广州金鹏环保工程有限公司（以下简称：广州金鹏），统一社会信用代码：91440116724828356D，经济类型：私营经济，法定代表人：孙嫩红，成立日期：2000年8月23日，注册资本：5398万人民币，住所：广州高新技术产业开发区科学城科学大道182号创新大厦C1区第七层702单元，经营范围：水污染治理;大气污染治理;噪音污染治理服务;水处理设备的研究、开发;环保技术开发服务;环境工程专项设计服务;环境保护专用设备制造;环保技术咨询、交流服务;工程环保设施施工等。

2.专业分包单位：北京金控数据技术股份有限公司（以下简称：北京金控），统一社会信用代码：911101086804563776，经济类型：私营经济，法定代表人：杨斌，成立日期：2008年9月25日，注册资本：4444.5556万人民币，住所：北京市丰台区汽车博物馆西路8号院3号楼6层610，经营范围：工业自动控制系统装置销售；工业控制计算机及系统销售；云计算设备销售；网络设备销售；数字视频监控系统销售；人工智能硬件销售；智能仪器仪表销售；电子元器件零售；通讯设备销售；物联网设备销售；信息安全设备销售；新型膜材料销售；环境监测专用仪器仪表销售；生态环境监测及检测仪器仪表销售；环境保护专用设备销售；水质污染物监测及检测仪器仪表销售等。安全生产许可证编号：（京）JZ安许证字〔2022〕236679，许可范围：建筑施工，有效期：2022年12月8日至2025年12月7日。建筑业企业资质证书编号：D211082005，资质类别及等级：电子与智能化工程专业承包壹级；建筑机电安装工程专业承包贰级。

3.监理公司：天津华地共用工程建设监理有限公司（以下简称：华地监理公司），统一社会信用代码：911201051034266293，法定代表人：阎宗慧，资质类别及等级：市政公用工程监理甲级、水利工程施工监理乙级，注册资本：300万元，地址：天津市河西区陈塘科技园怒江道与日月潭路交口创智西园1号楼8-11层，主要经营范围：建设工程监理；水利工程建设监理等。房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级。

（二）生产经营活动（项目）基本情况及合同签订情况????

项目名称:天津市津沽污水处理厂三期工程。项目位于三升体育平台八里台镇大孙庄，工程包括污水处理及污泥处理两部分，其中污水处理部分建设规模45万吨/日，污泥处理部分建设规规模700吨/日。根据《市水务局关于天津市津沽污水处理厂三期工程初步设计报告的批复》,工程初步设计批复工期为24个月。批复投资概算30.97亿元。

?污水处理区域主要建、构筑物包括:粗格栅及进水泵房、细格栅及曝气沉砂池、初沉池集配水井及初沉污泥泵房、初沉池、生物池、回流及剩余污泥泵房、二沉池配水井、二沉池、中间提升泵房、高效沉淀池、深床滤池、滤池反冲洗设备间、鼓风机房、臭氧制备间、加药间、出水泵房等。

污泥处置车间主要包括:脱水机房、湿污泥接收间、半干污泥间、焚烧间、干化车间、变配电间及其他辅助设备间。

天津市水务局与建设单位就该工程签署了《津沽污水处理厂三期工程和积水片改造工程PPP项目合同》。2021年10月25日，建设单位与总承包单位签订了《津沽污水处理厂三期工程和积水片改造工程PPP项目设备采购合同》，内含安全施工协议。

2022年11月30日，总承包单位与广州金鹏签订了津沽污水处理厂三期工程和积水片区改造工程PPP项目生物除臭系统设备工艺包采购合同和安全施工协议，由广州金鹏负责生物除臭系统设备的安装和调试。

2023年7月10日，总承包单位与北京金控签订了津沽污水处理厂三期工程和积水片区改造工程PPP项目自控设备集成包采购合同和安全施工协议，由北京金控负责自控设备的安装和调试。

2022年4月华地监理公司与建设单位签订了《建设工程监理合同（津沽污水处理厂三期工程I标段）》，主要工作内容包括工程施工监理、施工期环境保护和水土保持监理等，包括但不限于准备阶段、施工阶段、保修阶段、全方位建立服务。

????（三）事故发生地点情况

事故发生地点位于粗格栅及进水泵房部位，进水池池顶10.8米宽，12.2米长，池顶布置安装有7台闸门启闭机和2套电动闸门控制箱。事发检修口位于池顶北侧，前后分别放置一段约5米长生物除臭风管弯管和20余根建筑支模木方。检修口由三块钢制盖板覆盖。事发前北京金控将原设计安装位置位于池顶中部的取样泵和取样管线安装于池顶北侧检修口，致使检修口中间盖板无法盖严，留有10厘米缝隙。

事发时广州金鹏工人正在水池北侧进行土体开挖，用于埋设生物除臭风管，开挖深度约2米。粗格栅进水池事发时正在进行进水调试。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生过程

2024年7月28日10时20分，广州金鹏环保工程有限公司施工安全管理人员柳某在津沽污水处理厂三期工程粗格栅进水池进行现场检查时，踩翻粗格栅进水池检修口盖板，坠入水池。

（二）事故报告、应急救援处置情况及评估

1.事故报告及应急救援处置情况

事故发生后，10时23分广州金鹏现场工人杨某鹏向公司现场负责人邹某新上报事故，10时30分，邹某新电话告知建设单位设备管理部主任郭某寰，郭某寰同时通知了建设单位安全质量环保部主任高某才，13时20分，高某才电话报告总包单位项目经理南勇，南勇19时许向公司建管部付某上报，17时44分，建设单位设备管理部主任郭某寰向三升体育平台应急管理局上报事故。

柳某坠池后，现场工人李某争立即顺池壁爬梯下入池内查看，未发现柳某呼救，随后将一救生圈放入池内。现场工人救人未果后，10时30分总包单位开始降低池内水位，打捞队于12时许到达事发现场，在池内水位下降到2米左右时，打捞队下水搜救，10分钟后，找到柳某，17时许，将柳某打捞出水池，经120急救人员确认柳某已死亡。

2.事故报告及救援情况评估

事故发生后，事发现场施工人员立即进行营救，营救未果后，总承包单位立即降低进水池水位并通知专业打捞人员参与救援，应急处置措施得当。但项目主要负责人未能及时将事故情况报告属地应急管理部门及行业监管部门，属于迟报事故。津南区政府相关部门部门接报后，立即组织事故核实及情况情况上报，不存在迟报、漏报、谎报或瞒报情况。

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三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

本次事故造成1人死亡，死者姓名柳某，男，42岁，籍贯为湖北省黄冈市，为广州金鹏专职安全生产管理人员。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-86）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为230万元。

四、事故原因及性质

（一）事故直接原因

粗格栅进水井检修口盖板存在严重安全隐患，事发当事人安全意识不足，直接踩踏坑洞盖板，造成盖板发生翻转，是事发的直接原因。

（二）事故相关单位的管理中存在的问题

1.北京金控

一是未依法履行设计变更流程，在未向建设单位、总包单位和监理单位报批的情况下，修改工程设计擅自施工，改变取样泵原安装位置，致使施工现场出现事故隐患；二是未采取技术和管理措施（设置警示标识和临边防护），及时消除事故隐患。以上行为违反了《天津市建设工程质量管理条例》第十条第四款、《建设工程质量管理条例》第二十八条第一款和《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定。

2.广州金鹏

每日班前安全隐患排查不到位，未对施工部位紧邻区域进行安全检查，未及时消除安全隐患。以上行为违反了《天津市建设工程施工安全管理条例》第十八条的规定。

3.华地监理公司

一是监理单位发现施工单位未按图施工的行为后，未向建设单位反馈，未依法要求总承包单位进行改正，二是发现的盖板未盖好的事故隐患后，未要求施工单位整改。以上行为违反了《中华人民共和国建筑法》第三十二条第二款和《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款的规定。

4.天津市水务工程建设事务中心

2023年12月份该项目工程曾发生一起因临边洞口防护不到位引起的高处坠落亡人事故，事故发生后，监督组未采取有效措施进行监督管理，遏制类似事故发生，致使一年内再次发生洞口坠亡事故。天津市水务工程建设事务中心履行行业监管职责不力。

（三）事故性质

经事故调查组认定,津南八里台津沽污水处理厂三期工程“7·28”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议

1.北京金控

北京金控未依法履行设计变更流程，在未向建设单位、总包单位和监理单位报批的情况下，修改工程设计擅自施工，改变取样泵原安装位置，致使施工现场出现事故隐患，且未采取技术和管理措施，及时消除事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由津南区应急管理局对其给予罚款人民币50万元行政处罚。

2.杨斌

杨斌作为北京金控的主要负责人，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，建议由津南区应急管理局对杨斌处罚款2023年度收入的40%的行政处罚，计人民币8万元。

3.南勇

作为事发工程总承包单位项目主要负责人，事故发生后，未能在规定时间内向属地安全生产监督管理部门和行业主管部门报告事故，属迟报事故行为，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项，建议由津南区应急管理局对其给予罚款2023年度收入60%的行政处罚，共计9万元。

4.广州金鹏

每日班前安全隐患排查不到位，未对施工部位紧邻区域进行安全检查，未及时消除安全隐患，对事故发生负有责任。建议由市水务局依据相关规定对其给予处理，处理结果交津南区应急管理局存档备案。

5.华地监理公司

一是监理单位发现施工单位未按图施工的行为后，未向建设单位反馈，未依法要求总承包单位进行改正，二是发现的盖板未盖好的事故隐患后，未要求施工单位整改，对事故发生负有监理责任。建议由市水务局依据相关规定对其给予处理，处理结果交津南区应急管理局存档备案。

6.天津市水务工程建设事务中心

2023年12月份津沽污水处理厂三期工程发生洞口坠亡事故后，未进一步采取针对防范措施加强监管，对建设单位的安全管理工作督导不力，致使一年内再次发生洞口坠亡事故。建议天津市水务局依据相关规定对天津市水务工程建设事务中心相关工作人员给予处理，处理结果交津南区应急管理局存档备案。

六、事故防范措施和整改建议

（一）北京金控要深刻汲取事故教训，提高员工的安全风险意识，施工管理要严格依照相关建筑法律法规进行，杜绝事故中违规变更设计、擅自施工等类似违规行为，加强施工现场的安全检查工作，对施工中出现的隐患要及时整改，对不能整改的要及时上报总包单位。

（二）总承包单位要持续加强项目安全管理，进一步强化落实企业安全生产主体责任。对大型工程项目要配备足够的专职安全管理人员，加强现场的巡查检查，做好分包单位穿插作业期间的安全隐患排查工作，严格落实安全施工方案中的各项安全技术措施，对已经辨识出的风险暴露时间长、产生后果严重、发生可能性大的施工部位和环节要切实加强安全防范措施。要加强企业项目管理人员的应急专业知识和应急法律法规的培训教育，提高从业人员的应急处置能力，发生事故要及时上报有关部门，采取有效措施防止事态和伤亡扩大。

（三）广州金鹏要加强交叉施工期间的隐患排查整治工作，全面辨识施工区域存在的各类安全隐患，并及时采取措施防范事故发生；要加强企业安全教育培训工作，切实提高项目管理人员的安全生产意识，杜绝冒险作业行为。

（四）华地监理公司要深刻反思事故中暴露出的问题，按照监理合同和监理规范依法依规严格履行监理责任，对发现的安全隐患要及时下达监理通知要求施工单位进行整改，对未按合同约定和设计施工的行为要及时向建设单位和总包单位反馈，并对事故中涉及的相关责任人员进行批评教育，杜绝类似问题再次发生。

（五）市水务局要进一步压实行业监管职责，督促建设单位发挥安全生产主体责任，定期抽查工程安全管理各项制度的落实情况、人员配备情况和岗位安全生产责任制的考核情况。行业监管既要查隐患，又要查管理，对查出的问题要及时整改，对屡查屡现的隐患问题，要采取有力手段坚决遏制再次发生。