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津南小站天津市桐瑞喷涂有限公司“7·6”一般物体打击事故调查处理报告

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2025年7月6日下午17时06分，位于津南区小站镇盛塘路与工业区一号路交叉口南200米的天津市桐瑞喷涂有限公司厂房内发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失130万元（不含事故罚款）。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，经津南区人民政府批复同意，成立了津南小站天津市桐瑞喷涂有限公司“7·6”一般物体打击事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组由区应急局、公安津南分局、区总工会、小站镇人民政府等单位组成，履行事故调查组职责，开展调查工作，调查组下设技术组、管理组、综合组，对该起事故开展全面调查处理工作，同时邀请区纪委监委介入事故调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。?

经事故调查组调查认定：津南小站天津市桐瑞喷涂有限公司“7·6”一般物体打击事故是一起因作业人员安全意识淡漠、用工单位未制定安全操作规程，对员工安全操作规程教育培训落实不到位而造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关生产经营单位情况?

单位名称：天津市桐瑞喷涂有限公司（以下简称：桐瑞喷涂公司），统一社会信用代码：91120112581322373T，法定代表人：张健，经济类型：私营经济，成立日期：2011年8月25日，注册资本：200万人民币，住所：三升体育平台小站镇创业路23号，经营范围：喷涂加工；金属加工机械制造；阀门和旋塞销售；普通阀门和旋塞制造（不含特种设备制造）；涂料销售（不含危险化学品）。

桐瑞喷涂公司设有1名兼职安全员（不具备安全管理人员资格证），负责公司员工的安全培训教育、安全会议召开以及生产管理工作。

2022年，桐瑞喷涂公司委托第三方服务公司出具了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制手册，要求将识别到的安全风险制作成风险告知牌，事故现场核查，并未发现悬挂有风险告知牌。

根据桐瑞喷涂有限公司提供相关资料，未找到事发当事人岗前三级安全教育资料、2025年度安全教育资料佐证，未找到当事人署名的安全生产责任书。

（二）涉事人员相关情况

1.张健，男，系桐瑞喷涂公司法定代表人，负责公司整体运营及管理工作，事发时不在现场。

2.王某元，女，系桐瑞喷涂公司兼职安全员，负责公司安全管理和生产管理，事发时不在现场。

3.武某金，男，系桐瑞喷涂公司工人，负责管理打磨返工人员，事发时正在驾驶叉车运送阀门。

4.于某海，男，系桐瑞喷涂公司工人，事发时正在驾驶叉车运送阀门。

5.高某杰，男，系桐瑞喷涂公司工人，事发时正准备进行喷涂阀门工序。

6.于某华，女，系桐瑞喷涂公司工人，事发时正在准备取稀料，事故第一发现人

7.李某，男，系桐瑞喷涂公司工人，事故死者。事发时在喷涂车间进行打磨返工工作。

????（三）事故发生地点情况

桐瑞喷涂公司主要从事阀门喷涂加工业，该公司拥有3间生产厂房，其中两个生产厂房分别为打磨车间、喷涂车间，位于公司西侧、南侧。

事发地点位于桐瑞喷涂公司的喷涂车间。车间长92米，宽24米，向北侧开有3个门洞。事发位置为喷室北侧。

（四）工艺流程简述

桐瑞喷涂公司喷涂加工阀门工艺流程如下：阀门铸件运到厂里，在打磨车间进行喷砂抛光打磨，随后使用叉车将阀门运到喷涂车间进行堵砂眼刮腻子，最后进行喷涂。工艺流程图如下所示：

打磨过程为人员使用角磨机打磨；在堵砂眼过程中，如果阀门有倒刺毛刺，会要求人员返工打磨。事发时，李某正在对有毛刺的工件进行返工打磨。

（五）事发阀门工件情况

事故所涉阀门名称为挂胶体对夹蝶阀，其内径1200毫米，外径1380毫米，宽度254毫米，重量约400千克。事发现场共有7个该阀门，即将进行堵砂眼工序。

（六）事故发生经过

根据事发现场视频监控显示，2025年7月6日下午17时06分，李某在喷涂车间喷房前打磨阀门时，被打磨阀门竖立不稳，前后轻微滚动后侧向倒下，击中李某头颈部，倒下的阀门带动相邻一个阀门倾倒，倒在第一个倒下的阀门上方，进一步加重了伤害。

根据询问笔录，员工通常使用待打磨阀门的后堵盖卡住阀门底部避免阀门滚动，事发时当事人未使用后堵盖固定阀门底部。

（七）事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

1.死亡人员情况

此次事故造成1人死亡：

李某，男，身份证号：510824********8116，四川省广元市人，桐瑞喷涂公司打磨工。

2.直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB?6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失为130万元（不含事故罚款）。

二、事故应急救援处置及评估

（一）事故信息接报和响应情况

1.企业报告情况

事故发生后，现场人员于17时08分拨打了120急救电话和110报警电话。17时20分，桐瑞喷涂公司负责人张健将事故概况上报至小站镇人民政府。

2.应急管理部门及负有安全生产监督管理职责的部门接报、上报及信息流转情况

事发当日17时42分，津南区应急管理局接小站镇政府上报，区应急管理局主要领导当日值班领导及突发事件处置人员立即前往事故现场，将事故情况于18时00分电话报告市应急管理局；经现场核实后，19时05分书面报告市应急管理局。

（二）事故现场应急处置情况

17时06分，事故发生后，于某华发现李某被阀门砸到，立刻呼喊救人，于某海、高某杰和王某军将压在李某身上的阀门抬起放置在旁边。于某海立即拨打了120急救电话，李某岭（系事发死者李某女婿，桐瑞喷涂公司员工）拨打了110报警电话。17时20分，120急救人员到场后，经确认，李某已无生命体征。

（三）事故应急处置评估

事发后现场人员立即采取了营救措施，应急处置措施基本得当。

在本次应急救援处置过程中，市级有关部门和津南区委、区政府事故信息报送渠道通畅，信息流转及时；各级政府、相关部门响应迅速、协调有序，响应程序规范，应急指挥得当。

三、事故原因分析

（一）事故的直接原因

待打磨阀门未经过有效固定，导致打磨阀门时，阀门受到扰动进而滚动，侧向倒下击中当事人，是事故发生的直接原因。

（二）事故的间接原因

1.未制定操作规程：桐瑞喷涂公司未制定打磨阀体工艺操作规程，未识别到返工打磨这一临时作业流程，未制定返工打磨操作规程，导致员工作业无章可循。

2.未巡查消除隐患：桐瑞喷涂公司在人员作业时未进行巡查检查，未识别到员工进行返工打磨存在的风险隐患并采取措施消除隐患。

3.未有效进行教育：桐瑞喷涂公司对人员上岗作业前的培训教育流于形式，未对事发当事人进行岗前三级安全教育，无当事人签字的三级安全教育培训记录和年度安全会议记录。

（三）有关单位存在的主要问题

桐瑞喷涂公司：

一是生产工艺流程安全风险识别及分级管控措施落实不到位，未制定返工打磨安全操作规程，未采取措施消除事故隐患；二是对从业人员管理及安全巡查不到位；三是对从业人员安全生产规章制度和安全操作规程教育培训落实不到位，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项、第（五）项的规定，《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第十五条、第二十条的规定。

四、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议

1.桐瑞喷涂公司，作为生产经营单位未制定操作规程，未采取措施消除事故隐患，对员工教育不到位，导致员工安全意识淡漠，冒险蛮干致使事故发生，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由津南区应急管理局对桐瑞喷涂公司给予罚款人民币50万元的行政处罚。

2.张健，桐瑞喷涂公司总经理，作为企业主要负责人未制定安全操作规程，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，建议津南区应急管理局对其给予2024年度年收入40%的罚款，共计人民币24000元。

五、事故教训

（一）要健全作业操作规程，全面识别管控风险隐患

桐瑞喷涂公司未制定打磨阀体及返工打磨操作规程，未识别临时作业流程风险，导致员工作业无章可循。企业需以此为戒，针对所有作业环节（包括临时、返工等特殊流程）制定详细规程，全面排查生产全流程风险，重点关注设备倾倒、物体打击等隐患，确保风险早识别、早管控。

（二）要强化现场巡查监管，及时消除作业安全隐患

桐瑞喷涂公司在员工作业时未开展现场巡查，未能及时发现阀门未固定、员工未戴安全帽等隐患。企业必须转变管理方式，加强作业现场动态巡查，对违规操作、防护缺失等问题及时制止纠正，将安全监管落实到每个环节，杜绝放任懈怠。

（三）要提升安全培训实效，筑牢员工安全防护意识

桐瑞喷涂公司对员工的岗前及年度安全教育流于形式，未形成有效安全意识，导致员工冒险蛮干、未戴安全帽。企业要改变培训模式，结合实际场景开展针对性培训，确保员工掌握规程、风险点及防护措施，切实树立 “安全第一” 理念，杜绝习惯性违章。

六、事故防范措施和整改建议

（一）压实主体责任，实现本质安全

桐瑞喷涂公司需深刻吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任。一是要全面完善作业操作规程，针对打磨、返工等所有作业环节（包括临时流程）制定详细规范，明确阀门固定等关键操作标准，确保员工作业有章可循；二是强化现场动态巡查，安排专人对作业现场进行实时监管，重点检查设备固定、防护用品佩戴等情况，对违规行为立即制止并纠正，将隐患消除在萌芽状态；三是革新安全培训模式，摒弃形式化教育，结合喷涂、打磨等实际作业场景设计培训内容，通过案例分析、现场实操演练等方式，让员工直观认识风险危害，掌握避险措施，切实扭转 “冒险蛮干、习惯性违章” 的现象，真正树立 “安全第一” 的理念。同时，要重新规范三级安全教育、年度培训等流程，留存完整培训记录，确保培训实效落地。

（二）强化监督执法，提升监管效能

区应急管理局需严格落实 “管行业必须管安全” 要求，加大对辖区内工矿商贸企业的监管力度。一是聚焦高风险企业和关键环节，对涉及重物搬运、临时作业、特种设备使用等场景的企业增加检查频次，重点核查操作规程制定、风险隐患排查、员工培训等情况；二是对企业存在的屡查屡犯问题（如违规操作、防护缺失等），依法依规从严处罚，形成 “查处一起、震慑一片” 的效果，倒逼企业整改到位；三是指导企业完善安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，帮助企业提升风险辨识能力，确保风险告知牌等管控措施落实到位，防止 “制度空转”。

（三）压实属地责任，强化服务监管

小站镇人民政府需切实履行属地监管职责，筑牢安全生产基层防线。一是加大属地检查力度，结合企业的行业特点开展针对性专项检查，重点关注临时作业管理、员工培训实效、现场安全防护等薄弱环节；二是强化对企业的安全服务指导，组织专业力量帮助企业梳理安全管理制度漏洞，指导企业优化培训方式、完善操作规程，解决 “想整改却不知如何改” 的问题；三是建立隐患整改跟踪机制，对检查发现的问题实行 “清单式管理”，定期复核整改情况，确保问题不反弹，将安全生产责任压实到每个企业、每个环节，切实保障人民群众生命财产安全。

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