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2019年12月3日星期二
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津南八里台示范小城镇农民安置用房二期锦畅园项目“7·31”一般高处坠落
事故调查处理报告
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目??录
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津南八里台示范小城镇农民安置用房二期锦畅园项目“7·31”一般高处坠落事故调查处理报告
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2025年7月31日,津南区八里台示范小城镇农民安置用房二期建设项目第四期锦畅园工程发生一起高处坠落事故,事故造成1人死亡。直接经济损失199.13万元(不含事故罚款)。
事故发生后,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定,经津南区人民政府批复同意,成立了津南八里台八里台示范小城镇农民安置用房二期建设项目“7·31”一般高处坠落事故调查组(以下简称:事故调查组)。事故调查组由区应急局、公安津南分局、区总工会、区住建委、八里台镇人民政府等单位组成,履行事故调查组职责,开展调查工作,调查组下设技术组、管理组、综合组,对该起事故开展全面调查处理工作,同时邀请区纪委监委介入事故调查。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘验、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。?
经事故调查组调查认定:津南八里台示范小城镇农民安置用房二期锦畅园项目“7·31”一般高处坠落事故是一起因施工单位不落实生产现场监督检查责任、施工人员违章作业而造成的一般生产安全责任事故。
总承包单位:广西政通工程股份有限公司(以下简称:广西政通公司),统一社会信用代码:914500007537010713,法定代表人:申世伟,经济类型:私营经济,成立日期: 2003年8月13日,注册资本:13400万人民币,住所:南宁市广西-东盟经济技术开发区武华大道37号华强会展综合楼6楼601、602、603、604室,经营范围:市政公用工程施工总承包;房屋建筑工程施工总承包;土石方工程专业承包;建筑装修装饰工程专业承包;钢结构工程专业承包;建筑防水工程专业承包;机电安装工程施工总承包;建筑装饰装修工程设计与施工一体化;城市轨道交通工程;劳务分包工程等。建筑业企业资质证书编号:D145003714,资质类别及等级:建筑工程施工总承包壹级;有效期:2028年12月22日。安全生产许可证编号:(桂)JZ安许证字[2005]000445;许可范围:建筑施工,有效期:2022年9月26日至2025年9月26日。
设备租赁单位:天津津发泰建筑机械租赁有限公司(以下简称:津发泰公司),统一社会信用代码:91120222075917657L,法定代表人:窦长华,经济类型:私营经济,成立日期:2013年8月20日;注册资本:200万人民币;住所:天津市武清开发区福源道与泉旺路交口东北侧1号楼1122-10(集中办公区);经营范围:建筑机械设备租赁,建筑机械及配件、电梯销售,电梯及起重机械维修、安装,建筑工程技术咨询等。
设备安装单位:河南安合起重设备安装有限公司(以下简称:安合公司),统一社会信用代码:914101050768462213,法定代表人:尚新平,经济类型:私营经济,成立日期:2013年8月30日,注册资本:1000万人民币,住所:郑州市惠济区南阳路西、刘砦路北升龙汇金广场2号楼2单元14层1404号,经营范围: 许可项目:特种设备安装改造修理;各类工程建设活动;建筑智能化工程施工;房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包;施工专业作业;电力设施承装、承修、承试;住宅室内装饰装修。一般项目:建筑工程机械与设备租赁;普通机械设备安装服务;特种设备出租;家用电器安装服务;对外承包工程;专用设备制造(不含许可类专业设备制造);工程管理服务;园林绿化工程施工;国内货物运输代理;装卸搬运。建筑业企业资质证书编号:D341115653,资质类别及等级:起重设备安装工程专业承包壹级,有效期:2028年12月11日。安全生产许可证编号:(豫)JZ安许证字[2017]013829,许可范围:建筑施工,有效期:2022年12月30日至2025年12月30日。
监理单位:国机中兴工程咨询有限公司(以下简称:国机中兴公司),统一社会信用代码:914101022680668441,法定代表人:高建磊,成立日期:1996年2月6日,注册资本:5100万人民币;住所:郑州市中原区中原西路126号,经营范围:一般项目:工程管理服务;工程造价咨询业务;信息技术咨询服务;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;对外承包工程等。许可项目:建设工程监理;公路工程监理;单建式人防工程监理;水利工程建设监理;水运工程监理;文物保护工程监理;地质灾害治理工程监理等;工程监理综合资质,可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务,有效期至2028年12月22日。
工程名称为三升体育平台八里台示范小城镇农民安置用房二期建设项目第四期(1#地块)农民还迁定向安置经济适用房及配套公建项目(以下简称:锦畅园项目),项目包括7栋住宅楼、配建1和地下车库,总建筑面积65626.39㎡。
该工程于2018年办理建设手续,自2018年至2022年10月断续进行了桩基工程施工;2023年3月正式开工建设,后因资金不足问题于2024年7月28日停工;后于2025年7月14日复工。
该工程计划安装7台型号规格为SC200/200L,额定载重量2000KG的施工电梯。依据《住房城乡建设部办公厅关于实施<危险性较大的分部分项工程安全管理规定>有关问题的通知》,施工电梯安装属于危险性较大的分部分项工程。
2018年5月25日,工程建设单位与广西政通公司就锦畅园项目签订了建设工程施工总承包合同。
2017年6月15日,工程建设单位与郑州中兴工程监理有限公司就锦畅园项目签订了监理合同。2021年6月16日,郑州中兴工程监理有限公司将企业名称变更为国机中兴工程咨询有限公司。
2024年5月16日,广西政通公司与津发泰公司就锦畅园项目施工电梯租赁事宜签订了《施工升降梯租赁安装合同》,合同约定租赁数量7台施工升降机,租赁规格SC200/200;使用地点:锦畅园项目工地,进出场费:广西政通承担进出场费共计70000元,津发泰公司承担运输、安装、拆卸、吊装。津发泰公司不具备起重设备安装工程专业承包资质。
2025年7月20日,广西政通公司与安合公司就锦畅园项目7台施工电梯的安装事宜签订了《建筑起重机械安拆合同》,委托安合公司进行施工电梯安拆(包括:安装、拆卸、顶升、提升)。
津发泰公司实际承包了施工电梯的租赁和安装,因津发泰无起重设备安装工程专业资质,遂找到具备安装资质的安合公司,名义上广西政通公司与安合公司签订了施工电梯安拆合同,实际上电梯安装开工未通知安合公司进场施工,亦未告知津南区建设行政主管部门,安合公司在锦畅园项目未派出任何工人和管理人员,未参与合同履行。
津发泰公司编制了电梯施工方案,并加盖了安合公司公章。2025年7月23日津发泰公司上报了安装单位安合公司的施工资质证照和建筑起重机械备案证、电梯出厂检验合格证等施工资料,并经监理和总包单位审批通过。7月26日津发泰公司组织安拆人员进场安装,至事发时只有4#楼和5#楼电梯正在安装,其余5台均未实施安装。
事发电梯位于四号楼南侧,事发时施工至15层位置。事发位置位于十层顶,距地高度29.7米。涉事电梯已完成了一层、四层、七层顶的附墙架安装,事故发生在十层顶附墙架安装期间。
电梯品种(型式):施工升降机,型号规格:SC200/200L,额定载重量:2000KG,额定载人数:9人,额定提升速度:0~33m/min,最大提升高度:300m,传动方式:二传动,电机额定功率:2×15KW,吊笼尺寸(长宽高):3.0×1.5×2.3m,标准节尺寸(长宽高):650×650×1508mm,自由端高度:7.5m,出厂日期:2021年7月5日,设备代码:48601203620211068,特种设备型式试验报告编号:GJ-20282-2020,特种设备生产许可证编号:TS2412036-2025,制造单位:天津安达顺起重设备有限公司。该设备具有制造单位出具产品合格证,建筑起重机械备案证编号:津SQ-S202500728,发证日期2025年7月3日。
1.相关施工工艺流程
附着架安装步骤如下(节选自施工电梯安拆施工方案):
(1)螺栓将附墙架后连接杆固定在标准节上下框架角钢上;
(2)螺栓将附墙架的附墙座固定在建筑物上,再用螺栓将小连接架和后连接杆连接在一起,然后用连接销将小连接架与大连接架连接在一起, 最后用螺栓将前连接杆和附墙座连接在一起,并将前连接杆与连接架管卡连接;在附墙座和连接架间安装可调连接杆,用销子连接;
(3)用经纬仪测定后确认导轨架垂直度在误差要求范围之内,将各处螺栓拧紧;
(4)附着架应尽量水平安装,附着架平面与水平面的夹角不得大于8°。
2.事故相关单位安全管理情况
经调查,施工电梯施工方案中未涉及附墙件吊装过程中吊具的使用、吊点的设置以及调整水平的方式方法和手拉葫芦的使用场景和方式,依据《危险性较大的分部分项工程专项施工方案严重缺陷清单(试行)》,方案编制存在严重缺陷。总包单位对电梯安拆人员进行了电梯安拆安全技术交底和高空作业安全技术交底,但无人对电梯安拆人员进行施工方案交底。
事发前,津发泰公司未对安拆工人使用的手拉葫芦进行安全检查。事发时,电梯安装现场无任何单位的安全管理人员在场监护。监理单位在锦畅园项目配置1名安全监理人员,该监理人员同时兼任包括锦畅园项目在内的4个标段的安全监理人员。
事发当天下午13时许,杜某虎和苏某军从4#号楼五层高度位置开始安装施工电梯。二人乘坐安装中的施工电梯升至安装高度后,从电梯轿厢顶部检修人孔进入工作点位,然后利用塔式起重机吊运导轨架标准节,进行导轨的安装。当导轨高度超过十层顶2个标准节时,开始安装十层顶位置附墙架。二人将手拉葫芦挂于导轨架上,下吊钩缠绕回扣固定在附墙架中部,将附墙架拉至水平状态,此时解除塔式起重机吊钩,手拉葫芦起重链条整体呈斜吊状态。16时55分左右,杜某虎解开安全带挂钩,踩踏未固定的十层顶附墙架进入4#楼内取水钻用水时,手拉葫芦下吊钩突然发生断裂,附墙架下倾,杜某虎随之坠落,中途撞击七层、四层和一层附墙架后,最终坠至地面。
1.事故现场情况
事发现场散落有被急救人员剪断的安全带一根,布鞋一只,黄色安全帽一顶,施工电梯和楼体之间有大块明显血迹,为杜利虎坠地位置。事故电梯一层、四层、七层顶的附墙架已安装完毕,处于水平状态,十层顶位置的附墙架向下倾斜。
十层顶位置附墙架后连接杆安装于导轨架,手拉葫芦传动部分挂于导轨架,下吊钩端缠绕在小连接架和大连接架结合处,起重链条松弛状态悬于两挂点之间。现场未见吊钩,后被发现于4#楼周边,吊钩上端连接处断裂,断面粗糙倾斜,呈金属光泽。
死者杜某虎,男,**岁,身份证号:410527********2919,河南省内黄县人,施工电梯安拆工。
法医学尸体检验鉴定书(津南公技鉴字[2025]第00095号)鉴定意见:杜某虎符合高坠致创伤性休克死亡。
事故直接经济损失人民币199.13万元。
16时55分许发生事故后,17时50分总包单位项目经理冯艳松向津南区住建委上报了事故情况。17时55分,津南区应急管理局接市应急管理局核查通报,区应急管理局工作人员接报后立即前往事故现场,事故情况于19时40分电话报告市应急管理局。本次事故按规定上报,不存在迟报、漏报、瞒报、谎报现象。
杜某虎发生高坠事故后,17时05分津发泰公司法定代表人窦长华拨打了120急救电话,20分钟后120急救人员到达事故现场,将杜某虎送至津南医院进行抢救,经抢救无效,杜某虎于22时50分死亡。
在本次事故中,事故单位应急救援工作反应迅速,应急处置措施基本得当。市级有关部门和津南区委、区政府事故信息报送渠道通畅,信息流转及时;八里台镇政府、区级相关部门响应迅速、协调有序,响应程序规范,应急指挥得当。
杜某虎违反安全技术交底,高空作业过程中取下安全带挂钩进行作业,造成本人从高空坠落,这是事故发生的直接原因。
1.施工方案只写明了电梯各部件的连接方式,对部件的起重吊装方式方法未予明确,方案编制存在严重缺陷,且未向安拆人员进行方案交底。
2.杜某虎违章作业,采用斜吊方式使用手拉葫芦,且下吊钩采用缠绕回扣方式进行吊装,是诱发手拉葫芦吊钩断裂的重要原因。
3.施工单位在施工电梯安装期间无人进行旁站监督,对工人的违章作业行为未进行及时制止。
1.施工总包单位
广西政通公司作为工程施工总承包单位未落实主体安全责任,项目现场管理秩序混乱,对分包单位失管失控,以包代管。施工升降机的安装未按《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》的要求进行管控,未及时发现工人的违章作业行为并纠正,建议由区住建委对广西政通公司的违法行为进行行政处罚,处罚结果报区安委会备案。
2.专业分包单位
安合公司作为施工升降安拆单位,允许窦长华以该公司名义承揽工程,现场安拆人员与方案中安拆人员名册严重不符,施工升降机安装期间未配备专职安全管理人员对专项施工方案实施情况进行现场监督。建议由区住建委对安合公司的违法行为进一步调查并处理,相关处理结果报区安委会备案。
3.监理单位
国机中兴公司作为监理单位,施工升降机安装期间,实施专项巡视检查和旁站监理严重不到位,未对现场安拆人员身份进行核实,未发现施工电梯安装期间存在的安全隐患。建议区住建委对国机中兴公司的违法行为进一步调查并处理,相关处理结果报区安委会备案。
4.电梯租赁单位
津发泰公司作为电梯租赁公司,无资质承揽工程,违法组织工人开展施工作业,未对电梯安装人员进行安全教育和方案交底,施工现场未安排专门人员进行监督检查,对安装人员的违章作业行为未进行制止和纠正,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(六)项、第二十八条第一款和第四十三条的规定,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定,建议由津南区应急管理局对津发泰公司给予罚款人民币50万元的行政处罚。
1.窦长华,津发泰公司法定代表人,未能督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,对事故负有管理责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第(一)项的规定,建议津南区应急管理局对其给予2024年度收入40%的罚款,共计人民币23520元。
2.申世陈,广西政通公司安全管理人员,在施工电梯安装期间,未依法对施工过程进行检查,对事故发生负有管理责任,建议由区住建委依据相关法律进行立案处罚,处罚结果报区安委会备案。
一是施工电梯安拆方案中对电梯安装过程中的高空吊装方式方法未进行明确,方案编制存在严重缺陷;二是相关施工单位未对施工电梯安拆人员进行施工方案交底,电梯安拆人员安装过程中无章可循,致使工人违章冒险作业;三是相关施工单位对电梯安装施工失控漏管,对现场危险性较大工程进行情况不掌握,无人进行监护,致使工人违章作业行为未能得到及时发现和纠正;四是电梯安装单位出借资质,未履行对安装过程的安全管理责任;五是设备租赁公司无施工资质组织人员进行施工作业,且安装过程未安排安全管理人员进行旁站监护。
(一)压实主体责任,狠抓制度落实
一是总包和监理单位要严把进场施工单位的资质审查关口,对于事故中类似借用资质证照开展经营生产的行为要及时发现并予以清退;二是总包和监理单位要严格落实危险性较大工程安全管理措施,做好旁站监督,要求施工人员严格按照施工方案施工,避免工人违章作业;三是总包和监理单位要切实履行对施工方案的审查责任,对方案缺项漏项、与实际不相符的要及时进行要求技术人员修改,确保方案具有安全可操作性;四是总包单位要做好安全教育培训和方案交底工作;五是租赁单位要深刻汲取事故教训,合法经营,杜绝无资质承揽工程的麻痹思想。
(二)补齐监管短板,创新监管招法
区住建委要严格落实“管行业必须管安全”要求,认真履行行业监督职责。一是加强行业指导,针对事故中暴露出的电梯安装的普遍违章错误行为,开展在建工地的宣传教育,避免类似事故发生;二是要加大对建筑起重机械租赁安装领域的整治力度,对无资质承揽工程的行为要严格打击;三是紧抓危险性较大工程的监管环节,对监督中发现的危大工程安全管理措施落实流于形式的,要进行严厉批评教育,涉及违法的要立案处罚。
(三)提高思想站位,夯实监管工作
八里台镇人民政府作为属地政府一是要持续发挥属地监管优势,及时掌握辖区在建工程的建设进度;二是要结合项目进度开展有针对性的安全检查,避免走马观花;三是进一步加强监管人员的业务知识培训,使监管人员及时准确的发现施工单位的管理漏洞。
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